施設利用（入所）のご案内
詳細お問合せは当園(74-6613）までお願いします。
ご相談者本人が障害をお持ちの場合は、電話・E-mailのみ記入。
下線下よりご記入下さい。
※プライバシーに関わる内容は秘密厳守致します。
相談者名：
(全角)
ふりがな：
(全角ひらがな)
対象者との続柄：
下記からお選びください
父
母
祖父
祖母
息子
娘
兄
弟
姉
妹
その他
ご住所：
(全角)
電 話：
(半角数字 例:076-224-1800)
E-mail：
(半角英数字)
対象者名：
(全角)
ふりがな：
(全角ひらがな)
性 別：
男
女
年 齢：
(半角数字)
ご住所：
(全角)
職 業：
(全角)
障害名：
下記からお選びください
脳血管障害
脳性小児麻痺
聴覚障害
視覚障害
知的障害
頭部外傷・切断
脊椎・頚椎損傷
その他の疾患
等 級：
下記からお選びください
1
2
3
4
5
身障手帳の有無：
有
無
療育手帳の有無：
有
無
療育手帳有の場合
等級AB：
A
B
年金受給の有無：
有
無
相談内容：
下記からお選びください
セルプなんなん 入所
〃 通所
夢ようよう 入所
〃 デイサービス
〃 ショートステイ
その他
備 考：
NANYOEN
